Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail*
IBAN nr.*
T.n.v.
Activiteiten
AtletiekCategorie*
Atletiekunie nummer
Vragen
Bij welke trainer heeft u 4 weken proef gedraaid? *
Als u al eerder aan atletiek gedaan hebt, bij welke vereniging was dat?
Als er meer dan één gezinslid lid is/wordt van Fortuna, wilt u dan één factuur ontvangen voor het gehele gezin.
Vink aan indien Ja
Noodnummer. Wie te bellen bij calamiteit. *
Opmerking